Bollo da € 14,62
									per atti amministr.
DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ALBO DEI PERITI (art.67 d.lgs.n.271/89)
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
		
	Signor
 	PRESIDENTE DEL TRIBUNALE	B A R I

	Il sottoscritto _______________________________________________________
nato a __________________________________________ il ______________________
e residente in _____________________  alla via _______________________ n. _____ con domicilio professionale (art.16 L.526/99) in __________________________________
alla via ___________________________________________ n. ________, 
tel./cell. _______________________________ e.mail _____________________________

C H I E D E
di essere iscritto nell’albo dei periti tenuto da codesto tribunale, segnatamente nella categoria _________________________________________.
	A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti ai provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni mendaci, richiamate dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 44/2000.
D I C H I A R A
-	di essere cittadino italiano;
-	di godere dei diritti politici e di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di __________________________________;
-	di non aver riportato condanne penali e di non avere a suo carico procedimenti penali pendenti (in caso contrario indicare quali) ___________________________
__________________________________________________________________;
-	di essere iscritto nell’albo professionale dei ________________________________ con decorrenza dal __________________ al n. _________ di iscrizione;;
-	di aver conseguito (nel caso di professioni che la prevedono) la specializzazione in __________________________________________________________________;
-	che la suddetta specializzazione è stata conseguita ed esercitata per almeno tre anni a decorrere dal __________________________;
-	di non avere procedimenti disciplinari in corso;
-	di non essere iscritto nell’albo dei periti di altri tribunali;
-	di non essere dipendente pubblico (in caso affermativo indicare l’amministrazione di appartenenza: ___________________________________________________);
-	di impegnarsi a comunicare tempestivamente la eventuale variazione di indirizzo o altri dati di aggiornamento significativi ai fini della iscrizione nell’albo dei ctu.

ALLEGA:
1)	Attestazione di versamento della tassa di CC.GG. di € 168,00 su c/c postale (di tipo a tre finche) GU 8003 intestato all’Agenzia delle Entrate – Centro Operativo di Pescara – Tasse di Concessioni Governative – causale: iscrizione nell’albo dei periti.

Bari, ______________________

						_____________________________________

N.B.	 Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del 	sottoscrittore.
	Nell’ipotesi di indicazione di una specializzazione, la stessa deve essere 	debitamente documentata con certificazioni e/o copie autenticate.

R E Q U I S I T I

ALBO DEI PERITI
1)	Anzianità di iscrizione nell’albo professionale di almeno tre anni e contestuale ed effettivo esercizio dell’attività professionale da dimostrarsi attraverso l’esibizione della seguente documentazione: dichiarazioni IVA degli ultimi tre anni, certificati della pubblica amministrazione, consulenze tecniche espletate in sede civile o altra documentazione equipollente.
2)	Per i medici che indicano la specializzazione, bisogna dichiarare che la stessa è stata conseguita ed esercitata per almeno tre anni.